ANEXO I – FORMULARIO A
DECLARACIÓN JURADA PATRIMONIAL
El que suscribe:
Documento de Identidad L.E. – L.C. – D.N.I. Nº
Domiciliado en
Barrio Ciudad o Localidad
Estado Civil – Nupcias (nombre del cónyuge)
Revistiendo el cargo de
Designado por Decreto o Resolución Nº de fecha (acompañar fotocopia del mismo)
a los fines de cumplimentar el art. 14 de la Constitución Provincial, y de conformi-dad a lo dispuesto por la Ley Nº 8198 y sus modificatorias Leyes Nros. 8568 y 8681 y Decretos Reglamentarios Nº 971/99 y 366/08, DECLARA A VIVA VOZ BAJO FE DE JURAMENTO, que al día de la fecha posee el siguiente patrimonio:
1.- DESCRIPCIÓN DE LOS BIENES E INGRESOS (DECLARANTE)
a) DINERO EN EFECTIVO Y DEPÓSITOS BANCARIOS
Dinero en efectivo $
Dinero en moneda extranjera Monto
Depósitos Bancarios
En pesos (Indicar Entidad) $
En moneda extranjera (Indicar Entidad) Monto
En pesos (Indicar Entidad) $
En moneda extranjera (Indicar Entidad) Monto
En pesos (Indicar Entidad) $
En moneda extranjera (Indicar Entidad) Monto
b) INVERSIONES FINANCIERAS
Plazos Fijos Indicar Entidad y Moneda Monto
Plazos Fijos Indicar Entidad y Moneda Monto
Plazos Fijos Indicar Entidad y Moneda Monto
Títulos Públicos Indicar Entidad y Moneda Monto
Títulos Públicos Indicar Entidad y Moneda Monto
Títulos Públicos Indicar Entidad y Moneda Monto
Acciones Indicar Entidad y Moneda Monto
Acciones Indicar Entidad y Moneda Monto
Jub. Privada – Seguro Retiro – Otros) Indicar Entidad y Moneda Monto
Jub. Privada – Seguro Retiro – Otros) Indicar Entidad y Moneda Monto
c) CRÉDITOS POR COBRAR
Tipo de Crédito Deudor $
Tipo de Crédito Deudor $
Tipo de Crédito Deudor $
d) CAPITAL INVERTIDO EN EXPLOTACIONES PERSONALES O SOCIETA-RIAS
Nombre de la Empresa Valor estimado de su parte $
Nombre de la Empresa Valor estimado de su parte $
Nombre de la Empresa Valor estimado de su parte $
e) BIENES MUEBLES REGISTRABLES (Rodados – Aeronaves – Embarcaciones) Valor Estimado Mercado
Descripción y Modelo Dominio $
Descripción y Modelo Dominio $
Descripción y Modelo Dominio $
f) BIENES INMUEBLES
Casa Habitación % de Dominio
Valor Fiscal cuota parte
Valor Estimado de Mercado cuota parte
Calle y Nº Barrio – Ciudad Provincia $ $
Nº Matrícula o Dominio
Otro % de Dominio
Valor Fiscal cuota parte
Valor Estimado de Mercado cuota parte
Calle y Nº Barrio – Ciudad – Provincia $ $
Nº Matrícula o Dominio
Otro % de Dominio
Valor Fiscal cuota parte
Valor Estimado de Mercado cuota parte
Calle y Nº Barrio – Ciudad – Provincia $ $
Nº Matrícula o Dominio
Otro % de Dominio
Valor Fiscal cuota parte
Valor Estimado de Mercado cuota parte
Calle y Nº Barrio – Ciudad – Provincia $ $
Nº Matrícula o Dominio
g) OTROS BIENES (Obras de Arte – Maquinarias – Bienes del Hogar – Otros) Valor Estimado de Mercado
Descripción $
Descripción $
Descripción $
h) DEUDAS (Bancarias – Hipotecarias – Prendarias – Personales – Otras)
Tipo de deuda Acreedor $
Tipo de deuda Acreedor $
Tipo de deuda Acreedor $
Tipo de deuda Acreedor $
i) INGRESOS MENSUALES PROPIOS DEL DECLARANTE (Laboral-Alquiler-Rentas-Otros)
Origen de los Ingresos $
Origen de los Ingresos $
Origen de los Ingresos $
Origen de los Ingresos $
2.- DESCRIPCIÓN DE BIENES E INGRESOS DE CÓNYUGE, SOCIEDAD CONYUGAL, CONVIVIENTES, SUJETOS PATRIA POTESTAD, TUTELA O CU-RATELA, NO INCLUIDOS EN DETALLE PRECEDENTE
a) DINERO EN EFECTIVO Y DEPÓSITOS BANCARIOS
Dinero en efectivo $
Dinero en moneda extranjera Monto
Depósitos Bancarios
En pesos (Indicar Entidad) $
En moneda extranjera (Indicar Entidad) Monto
En pesos (Indicar Entidad) $
En moneda extranjera (Indicar Entidad) Monto
En pesos (Indicar Entidad) $
En moneda extranjera (Indicar Entidad) Monto
b) INVERSIONES FINANCIERAS
Plazos Fijos Indicar Entidad y Moneda Monto
Plazos Fijos Indicar Entidad y Moneda Monto
Plazos Fijos Indicar Entidad y Moneda Monto
Títulos Públicos Indicar Entidad y Moneda Monto
Títulos Públicos Indicar Entidad y Moneda Monto
Títulos Públicos Indicar Entidad y Moneda Monto
Acciones Indicar Entidad y Moneda Monto
Acciones Indicar Entidad y Moneda Monto
Jub. Privada – Seguro Retiro – Otros) Indicar Entidad y Moneda Monto
Jub. Privada – Seguro Retiro – Otros) Indicar Entidad y Moneda Monto
c) CRÉDITOS POR COBRAR
Tipo de Crédito Deudor $
Tipo de Crédito Deudor $
Tipo de Crédito Deudor $
d) CAPITAL INVERTIDO EN EXPLOTACIONES PERSONALES O SOCIETA-RIAS
Nombre de la Empresa Valor estimado de su parte $
Nombre de la Empresa Valor estimado de su parte $
Nombre de la Empresa Valor estimado de su parte $
e) BIENES MUEBLES REGISTRABLES (Rodados – Aeronaves – Embarcaciones) Valor Estimado Mercado
Descripción y Modelo Dominio $
Descripción y Modelo Dominio $
Descripción y Modelo Dominio $
f) BIENES INMUEBLES
Casa Habitación % de Dominio
Valor Fiscal cuota parte
Valor Estimado de Mercado cuota parte
Calle y Nº Barrio – Ciudad Provincia $ $
Nº Matrícula o Dominio
Otro % de Dominio
Valor Fiscal cuota parte
Valor Estimado de Mercado cuota parte
Calle y Nº Barrio – Ciudad – Provincia $ $
Nº Matrícula o Dominio
Otro % de Dominio
Valor Fiscal cuota parte
Valor Estimado de Mercado cuota parte
Calle y Nº Barrio – Ciudad – Provincia $ $
Nº Matrícula o Dominio
Otro % de Dominio
Valor Fiscal cuota parte
Valor Estimado de Mercado cuota parte
Calle y Nº Barrio – Ciudad – Provincia $ $
Nº Matrícula o Dominio
g) OTROS BIENES (Obras de Arte – Maquinarias – Bienes del Hogar – Otros) Valor Estimado de Mercado
Descripción $
Descripción $
Descripción $
h) DEUDAS (Bancarias – Hipotecarias – Prendarias – Personales – Otras)
Tipo de deuda Acreedor $
Tipo de deuda Acreedor $
Tipo de deuda Acreedor $
Tipo de deuda Acreedor $
i) INGRESOS Mensuales de Cónyuge, Sociedad Conyugal, Convivientes, sujetos a Patria Potestad, Tutela o Curatela (Laboral – Alquileres – Rentas – Otros)
Origen de los Ingresos $
Origen de los Ingresos $
Origen de los Ingresos $
3.- DERECHOS O DEUDAS LITIGIOSAS SUSCEPTIBLES DE MODIFICAR EL PATRIMONIO (Propio, de Cónyuge, Sociedad Conyugal, Convivientes, sujetos a Patria Potestad, Tutela o Curatela)
Descripción $ Estimado en discusión $
Descripción $ Estimado en discusión $
4.- INFORMACIÓN ADICIONAL PARA UNA CORRECTA DETERMINACIÓN DEL PATRIMONIO (Propio, de Cónyuge, Sociedad Conyugal, Convivientes, suje-tos a Patria Potestad, Tutela o Curatela)
Descripción $
Descripción $
Descripción $
EL COMPARECIENTE SOLICITA SE ADJUNTE A LA ESCRITURA, COMO FORMANDO PARTE INTEGRANTE DEL MISMO, EL ANEXO II FORMULARIO B; CON SOPORTE MAGNÉTICO PARA SER REMITIDO A LA SECRETARÍA GENERAL DE LA GOBERNA-CIÓN A SUS EFECTOS.-
Firma del declarante Aclaración de Firma
